Mats Holm


Samma myndighet som ansvarar för vår sjösäkerhet utfärdade falska behörigheter till sjöbefäl och protokollförde Estonia som icke sjövärdig efter inspektion i Tallinn den 27 september 1994 – men lät henne ändå i strid med sjölagarna lämna hamn.

På ett hotellrum i Budapest dagarna
före nyår 1998 sitter byrådirektören på Sjöfartsverket, Stefan Torssell, och skriver ett brev. Torssell är på semesterresa men kan ändå inte släppa jobbet. Brevet är adresserat till sjösäkerhetsdirektören Johan Franson och tar fyra dagar att skriva: faktauppgifter kontrolleras och formuleringar övervägs. Åter i tjänst skriver Torssell ut brevet på Sjöfartsverkets papper, daterar det 1998-01-09 och ser till att det diarieförs på Sjöfartsverket (nr 010201-9834034). Brevet, som nu snarare har karaktären av en skrivelse eller en skriftlig anmälan, får rubriken ”Angående brister i handläggningsrutiner, avsteg från förvaltningslagen och behörighetsförordningen, oriktig myndighetsutövning, överträdelse av befogenheter m.m. på Sjöfartsinspektionen.” En kopia skickas för kännedom till verkets dåvarande generaldirektör Anders Lindström.

Över hälften av de mellan 5000 och 7000 sjöbefälsbehörigheter som årligen utfärdas på Sjöfartsverket står i strid med gällande regelverk, anmäler Torssell. Men inte bara behörighetsfrågor utan också sjösäkerhetsfrågor missköts på Sjöfartsverket. ”Ett litet antal personer har genom muntliga överenskommelser åsidosatt hela rättsordningen på Sjöfartsinspektionen. Vad som också är allvarligt i sammanhanget är att sjösäkerhetsdirektören som är högste chef på Sjöfartsinspektionen känt till dessa missförhållanden och offentligen försvarat dem och förklarat att allt är som det ska.” skriver Torsell i sitt brev till sjösäkerhetsdirektören.

När riksdagens revisorer i somras blev färdiga med sin rapport ”Sjöfartsinspektionens tillsyn” (Rapport 1999/ 2000:12), som läggs fram för riksdagen senare i år, kunde den som läste konstatera att sjösäkerheten inte har förbättrats sedan Estonia förliste. Revisorerna pekar på ett flertal brister. Bland annat är tillbud och avvikelser inom sjöfarten illa analyserade. Sjöfartsinspektionen är dålig på att dra lärdom av det som sker, det brister i kvalificerad analys, och utan analys blir säkerhetsarbetet dåligt. Vidare, skriver riksdagens revisorer, är kontrollen av klassningssällskapen dålig. De privatägda klassningssällskapen kontrollerar på Sjöfartsverkets uppdrag att fartyg uppfyller vissa säkerhetskrav, men Sjöfartsinspektionen, som ansvarar för tillsynen av fartygen, bedriver ingen systematisk kontroll av klassningssällskapens verksamhet. Riksdagens revisorer konstaterar att Sjöfartsinspektionen inte är tillräckligt oberoende.

Det uppseendeväckande med riksdagsrevisorernas kritik är att det är i stort sett samma brister som lyftes fram av andra utredare redan 1995. ”Det brister i rapportering och utvärdering och det brister i viss mån i ledning och styrning”, konstaterade förre riksåklagaren Magnus Sjöberg på en presskonferens den 17 mars 1995 när han presenterade sin utredning ”Rapport avseende sjösäkerhetsarbetet inom Sjöfartsinspektionen”. Sjöberg hade dagarna efter Estonias förlisning fått regeringens uppdrag att utreda förhållandena på Sjöfartsinspektionen. Och enmansutredaren, förre sjösäkerhetsdirektören Göran Steen, kom till samma slutsatser i sitt sakkunnighetsutlåtande ”Sjösäkerhetsarbetet inom Sjöfartsinspektionen” som lades fram i mars 1995.

Med tanke på den insikt man hade om exempelvis de så kallade rorofartygens brister redan före Estoniakatastrofen finns bara en slutsats att dra: Estonias förlisning var inte i första hand en olyckshändelse, utan resultatet av systemfel inom svenska sjöfartsmyndigheter.

Systemfelets kärna är en absurd myndighetskonstruktion. Sjöfartsverket och Sjöfartsinspektionen är två myndigheter i en. Sjöfartsverket är central myndighet med ansvar för svenska sjöfartsfrågor, ett affärsdrivande verk med uppgift att gagna svensk sjöfart. Sjöfartsinspektionen är en avdelning inom Sjöfartsverket som utifrån säkerhetsaspekter arbetar med kontroll, tillsyn och behörighetsfrågor. Sjöfartsinspektionen har ett myndighetsansvar men lyder under huvudmannen Sjöfartsverket. Att det finns ett allvarligt integritetsproblem med att låta den myndighet som ansvarar för sjösäkerhet sortera under en myndighet som har som uppgift att gynna svensk sjöfart, var det huvudbudskap byrådirektör Stefan Torssell ville förmedla när han skrev sin anmälan ”Angående brister i handläggningsrutiner…” till sjösäkerhetsdirektören Johan Franson.
Ett annat allvarligt problem – som för Torssell blev ytterligare en bekräftelse på redarnas orimliga inflytande över Sjöfartsinspektionens arbete – var hur Sjöfartsverket hanterade frågan om sjöbefälens behörigheter.

Stefan Torssell berättar i sin anmälan om hur han i maj 1995 fått ett telefonsamtal från Riksrevisionsverket och frågan om han kände till företaget Comet som skulle bedriva högskoleutbildning för sjöbefäl. Nej, svarade Torssell, eftersom han själv var den som utfärdade behörigheter för utbildningar och i så fall borde känna till den. Det finns bara två högskoleutbildningar för sjöbefäl i landet: Chalmers i Göteborg och högskolan i Kalmar. Högskoleutbildningar ska vara godkända av regeringen, och upptagna i högskoleförordningen.
Men Comet existerade. ”Eftersom fartygsoperativa sektionen (som ansvarar för utbildningsfrågor) aldrig håller möten gick det inte att få någon ytterligare information om skolan” skriver Torssell i sin anmälan. I början av juni 1995 fick han dock kontakt med en lärare i maskinteknik på Comet och begärde skriftlig information om företaget. En sådan utlovades men kom aldrig. Torssell bad då sin chef Rolf Gotare om att få besöka skolan, men Gotare ansåg inte att ett sådant besök var nödvändigt.

De verkliga förhållandena bakom Comet var följande: Sjöarbetsförmedlingen i Göteborg önskade 1994 starta en ny, kvalificerad yrkesutbildning för sjöbefäl. Man vände sig till landets två högskolor som anordnar sjöbefälsutbildningar. Från Chalmers kom en offert som löd på 4,5 miljoner kronor. Prefekt vid nautiska institutionen på Chalmers var Göran Lindholm. Undertecknare av offerten var Rolf Nilsson. Offerten från Chalmers antogs av länsarbetsnämnden i Göteborg. Men det var inte Chalmers som var den verkliga utbildningsanordnaren utan det privata utbildningsföretaget Comet. Arbetsförmedlingens pengar till Chalmers skickades vidare till Comet. Som direktör för Comet stod Carl Carlsson, sambo med Göran Lindholms, chalmersprefekten, dotter. I Göteborgs-Posten den 16 december 1996 kommenterar Carl Carlsson det faktum att han faxade iväg sitt eget företags offert från Chalmers fax: ”Det blev lite av en lojalitetskonflikt.”

Finessen med Cometutbildningen var att den skulle vara ungefär en termin kortare än de statliga utbildningarna och i nivå med de internationella minimikrav för sjöbefälsutbildningar som Sverige ålagt sig att följa. Detta skulle dock strida mot Sveriges riksdags beslut att svenska sjöbefälsutbildningar ska ha högre utbildnings- och praktikkrav än miniminivåerna anger – detta för att bibehålla hög status och kvalitet på svenska sjöbefäl i en tid när bekvämlighetsflaggade fartyg med lågutbildade befäl från Filippinerna och Indien blir allt vanligare.

Aktörerna inom sjöfartsnäringen anser att de svenska sjöbefälsutbildningarna är för långa. ”Chalmers tillgodoser inte behoven hos näringen”, förklarade Comets vd Carl Carlsson saken i GP-intervjun den 16 december 1996.
Alltså en snabbare utbildning, finansierad med statliga pengar, men inte behörighetsgivande enligt reglerna. De studenter som började utbildningen visste följaktligen inte om de skulle ha rätt att kalla sig sjöbefäl när utbildningen var färdig.

En dag i slutet av mars 1996 låg en bunt utbildningsbevis på Stefan Torssells bord på Sjöfartsverket. Det var Cometskolans utbildningsbevis som nu, krävde Torssells chef, skulle förädlas till giltiga behörigheter. Allt som behövdes var Torssells signatur. ”Jag vidtog inga åtgärder” skriver Torssell i sin anmälan till sjösäkerhetsdirektören.

Han fick då en formell order att utfärda behörigheterna. ”Men jag vägrade givetvis med hänvisning till att ärendet om Comet saknade offentliga beslut. Ingen likvärdighetsbedömning (mellan Comet och de statliga utbildningarna) hade gjorts och det gick inte att få fram vem inom verket som var ansvarig.”

Resultatet av Torssells vägran blev att hans chef, Rolf Gotare, beslöt att Torssell inte längre skulle utfärda behörigheter. De falska behörigheterna fick därefter utfärdas av andra.

En tid efter att Torssell skrivit sin anmälan kom ett svar i form av ett privat, ej diariefört, brev från sjösäkerhetsdirektören Johan Franson. Svaret innehöll inga kommentarer till Torssells sakpåståenden, men däremot en rad anklagelser om att denne uppträtt felaktigt mot kolleger. Torssell blev illa berörd.

När det gällde Cometutbildningarna urholkade droppen stenen. Torssells kamp inifrån Sjöfartsverket, protesterna från Högskolan i Kalmar och elevernas upprördhet när de insåg att det var osäkert om deras utbildning ledde till behörighet, gav resultat. Sedan hösten 1999 är Cometutbildningarna stoppade.

”Men för mig var den värsta upptäckten att Comet bara var toppen på isberget. Att Sjöfartsinspektionen inte skötte behörighetsfrågorna var en sak, att man inte heller brydde sig om sjösäkerhetsarbetet en annan”, säger Stefan Torssell. ”Systemfelet handlade om en kultur: Sjöfartens krismotor är de slutna rummens överenskommelser. Systemet med informella kontakter mellan redare och Sjöfartsinspektionen gör att de som inte har tillträde må söka i blindo.” Stefan Torsell slutade sin anställning på Sjöfartsverket i somras.

Det var i slutet av 1980-talet som Sjöfartsverket ombildades och blev ett affärsdrivande verk. I samma veva antog riksdagen en ny fartygssäkerhetslag som innebar att riksdag och regering stiftade en ramlag, som sedan myndigheten skulle fylla med egna föreskrifter. Sjöfartsverket var medvetet om konsekvenserna av nyordningen. Johan Franson, då verkets chefsjurist, skrev i ett brev den 4 april 1988 till Sjöfartsverkets dåvarande generaldirektör Bengt-Erik Stenmark att verket skulle utfärda tillsynsföreskrifter. Sedan hände ingenting. Inga tillsynsföreskrifter skrevs. Inga manualer upprättades. Inspektionen av fartyg bedrevs godtyckligt.

”Man vill arbeta så, med en minilagstiftning. Näringen hade och har fortfarande ett totalinflytande över verksamheten på Sjöfartsinspektionen”, säger Stefan Torssell. ”Före Estonia hade personal uttryckligen förbjudits att lägga fram förslag om förbättrad säkerhet för den typen av fartyg. Många slutade i uppgivenhet. ”
Redan 1974 fanns dokumenterad kunskap om den bristande säkerheten på rorofärjorna. En fartygsinspektör hade begärt att frågan om bogportar skulle tas upp för behandling. Han ansåg att förstärkningar av bogportar och deras säkringar måste ske. Avsaknaden av ett vattentätt skott bakom bogporten var också otillfredställande, rapporterade inspektören. Det fanns internationella regler om sådana skott, men svenska fartyg byggdes inte efter dessa regler. 1980 sjönk den svenska rorofärjan Zenobia utanför Cypern. En haverikommission tillsattes, som lämnade över ett antal rekommendationer till Sjöfartsverket, bland annat att arbeta för att förbättra rorofartygens konstruktion. Magnus Sjöberg skriver i sin rapport att hos Sjöfartsverket synes inte rapporten ha föranlett någon systematisk genomgång. Sanningen är att Sjöfartsinspektionen arbetade i motsatt riktning: Ett svenskt varv begärde 1981 avsteg från de internationella reglerna om ett vattentätt skott på bildäck för ett roropassagerarfartyg under byggnad – och fick det.

Så inträffade den största civila katastrofen i Europa under 1900-talet. De 852 människor som gick under med Estonia var ovetande om hur det system såg ut som skulle värna om deras säkerhet.
På Sjöfartsinspektionen blev det tyst. Ledningen drog sig undan i två dygn och formade strategin. På några månader hade följande förändringar genomförts:

Sjösäkerhetsdirektören blev forskningschef. Chefsjuristen på Sjöfartsverket blev sjösäkerhetsdirektör på Sjöfartsinspektionen. Utredningschefen gick i förtida pension men återanställdes som konsult. Skeppsbyggaren som hade godkänt en rad avsteg från de internationella säkerhetsreglerna pensionerades men återanställdes även han som konsult. Utredaren flyttade till en annan sektion och blev därefter utredningschef. Tekniske chefen blev ställföreträdande sjösäkerhetsdirektör.

”Alla”, kommenterar Torssell, ”hade på kort tid bytt brickor med varandra.”
Regeringen gav några dagar efter haveriet Sjöfartsverket i uppdrag att utreda förutsättningarna att bärga Estonia och de omkomna. Efter drygt två månader hade Sjöfartsverkets chefsjurist Johan Franson levererat sitt svar, en bärgning var omöjlig, båten skulle övertäckas och dessutom borde man utreda möjligheterna att straffa dem som dök vid fartyget.
Sjöfartsinspektionens personrockader efter Estonia kan tolkas som att sjöfartsmyndigheterna hade något att dölja. Det hade man också.

Den som noga läser arkiv och handlingar hittar snart en märkligt föga uppmärksammad händelse som kastar allvarliga skuggor över Sjöfartsverket och Sjöfartsinspektionen:
På eftermiddagen den 27 september 1994, innan Estonia för sista gången lämnade Tallinns hamn, genomförde tjänstemän från Sjöfartsverket en grundlig inspektion av fartyget. Inspektionen genomfördes enligt föreskrifterna för en så kallad hamnstatskontroll och var en del i ett utbildningsprogram. Estniska fartygsinspektörer skulle utbildas i hamnstatskontroll av svenska fartygsinspektörer. Inspektionen av Estonia protokollfördes i enlighet med gällande bestämmelser för hur hamnstatskontroller ska protokollföras. Ansvariga från Sjöfartsverket var överinspektör Åke Sjöblom och inspektör Gunnar Zahlér. De svenska inspektörerna var enligt avtal mellan estniska transportministeriet och svenska Sjöfartsverket auktoriserade att utföra sin kontroll på mandat direkt från estniska transportministeriet.

Efter drygt fem timmars inspektion hade de svenska inspektörerna hittat mängder av fel. Av dessa var 14 stycken så allvarliga att de protokollfördes. Fem av felen gavs koden 17 i kolumnen för vidtagna åtgärder. Kod 17 betyder ”befälhavaren instruerad att rätta felen före avfärd”. När felen är rättade ska en rapport upprättas som styrker åtgärderna. Fartyget får alltså inte lämna hamn innan felen är åtgärdade. I inspektörernas protokoll kan man bland annat utläsa att Estonias säkerhetsplan var felaktig, att en skadekontrollplan saknades, att luckor på skottdäck inte varit stängda, att fönster i köket inte gick att stänga och att brandskyddet inte fungerade.

Det är inga små fel. Enligt den internationella sjösäkerhetskonventionen Solas 74 (Safety of Life at Sea) som Sverige undertecknat och därmed förbundit sig att efterleva och upphöja till lag, skulle Estonia kvarhållits i hamn till dess att felen åtgärdats. Felen åtgärdades aldrig.
Det kan finnas anledning att kort beskriva hur några av felen på Estonia eftermiddagen innan hon avgick påverkar sjösäkerheten. En skadekontrollplan är ett av de viktigaste dokumenten ombord. Planen ska för varje däck tydligt beskriva de vattentäta skotten, dess öppningar och hur vattentäta dörrar stängs. Skadekontrollplanen ska också visa för fartygets ansvarige befäl hur man agerar för att motverka slagsida vid alla typer av läckage. En säkerhetsplan är ett fartygs huvuddokument rörande de olika nödsituationer som kan tänkas uppstå. Planen består av detaljerade instruktioner och checklistor som vägledning för varje typ av nödsituation. Frånvaron av såväl skadekontrollplan som säkerhetsplan innebär i sig inte att ett fartyg sjunker, men utan dessa båda dokument ombord ökar sannolikheten dramatiskt att människor dör i onödan om ett fartyg springer läck. Att luckor på skottdäck inte går att stänga, att branddörrar inte fungerar och att flera fönster inte går att stänga är däremot fel som på olika sätt kan ha orsakat Estonias förlisning, eller, i fallet med fönstren som inte gick att stänga, påskyndat sjunkningsförloppet, eftersom vatten kunnat ta sig in genom fönstren när fartyget fått slagsida.
Så här sa Sjöfartsverkets inspektör Åke Sjöblom i en tv-intervju dagen efter katastrofen: ”De kunde inte visa oss en skadekontrollplan”, ”det var (också) säkerhetsplanen. Jag kan förklara det om du vill, men det är lite komplicerat. Det är säkerhetsplanen ombord ... säkerhetsplanen som berättar för alla vad alla ska göra vid en olyckshändelse. Den var inte enligt reglerna.”
Vidare: ”Det är extremt viktigt att branddörrarna fungerar. Vi hittade några som inte gjorde det.”

Estonia var alltså inte sjövärdig när hon lämnade Tallinn. Detta har konstaterats tidigare, fast utifrån påpekandet att fartyget var felbyggt, av bland andra det brittiska marina konsultföretaget Burness, Corlett & Partners. Det faktum att Estonia inte var sjövärdig för att fartyget inte klarade en hamnstatskontroll, protokollförd av svenska inspektörer från Sjöfartsinspektionen på huvudmannen Sjöfartsverkets blanketter, har hittills inte uppmärksammats.

Tvärtom har motsatsen framhållits. Så här skriver Haverikommissionen i sin slutrapport: ”Vid avgång från Tallinn den 27 september 1994 var Estonia sjövärdig och behörigen bemannad. Det fanns inga anmärkningar från vare sig myndigheternas eller klassningssällskapens besiktningar. Fartyget var, enligt olika vittnen, väl underhållet.”
Några anmärkningar noterades dock, skriver kommissionen. ”Så t ex var bogvisirets gummitätningar slitna, hade slitmärken på några ställen och var i behov av utbyte. Vidare var vattentäta luckor på bildäck öppna och i ett skick som tydde på att åtminstone en av dem normalt inte var stängd.”

Haverikommissionen bifogar en kopia på hamnstatsprotokollet. De fjorton felen finns noterade, men märkligt nog skiljer sig denna kopia från det original som finns i de offentliga arkiven. Bland annat är alla hänvisningar till det svenska Sjöfartsverket borta. Logotypen på sidhuvudet saknas, Sjöfartsinspektionens tryckta namn är överstruket med tuschpenna, Sjöfartsverkets blankettnummer finns inte, och så vidare.
The Independent Fact Group, en faktagrupp bildad efter Haverikommissionens Estoniarapport med syfte att få fram en ny haveriutredning, har påstått att Haverikommissionens kopia av hamnstatsprotokollet är en förfalskning. Påståendet tillbakavisas av generaldirektören för Haverikommissionen, Ann-Louise Eksborg: ”Olika tjänstemän från Estland och Sverige har lämnat in olika versioner av protokollet”, säger hon.

Obestridligt är att en kontroll genomförts under ledning av svenska Sjöfartsverket och att man funnit allvarliga fel som – om man följt de sjölagar som Sverige och Estland åtagit sig att följa – skulle ha stoppat Estonia i Tallinns hamn kvällen innan hon avgick. Det gjorde man inte. Estonia tilläts lämna Tallinn, och förliste sju timmar senare. Regeringskansliet skickade den 22 september i år en begäran om ett yttrande till Sjöfartsverket (2000-09-22 diarenummer N2000/5564TP) angående The Independent Fact Groups rapport och tre andra skrivelser: ”Härmed remitteras fyra skrivelser om Estonia för yttrande senast den 18 oktober” .

Sjöfartsverket begärde och fick förlängd tid på sig att svara. När jag ringer sjösäkerhetsdirektör Johan Franson säger han: ”Det var ingen hamnstatskontroll, det var en övning. Regeringen har skickat frågan om den här saken till oss på remiss, och vi kommer att svara på den. I sinom tid”.

Samma sak säger inspektören Åke Sjöblom, idag chef förSjöfartsinspektionens inspektionsområde i Göteborg: ”Det var ingen hamnstatskontroll, det var bara en on-the-job-training. Vi hade inte kunnat stoppa fartyget, det var det bara esterna som kunde göra. Förresten var felen inte särskilt allvarliga.”

Haverikommissionens generaldirektör Ann-Louise Eksborg säger å sin sida att ”felen på Estonia var inte värre än de man vanligtvis upptäcker på Finlandsbåtarna. Men det viktiga var att det inte var någon hamnstatskontroll, det var en övning, en fejkad hamnstatskontroll. En svensk myndighet har ingen rätt att utföra hamnstatskontroll i annat land. Inte heller en estnisk. Hamnstatskontroller gör man på utländska fartyg i egen hamn”.
Riktigt så enkelt är det nu inte.

I sin slutrapport skriver Haverikommissionen att estniska ”fartygsinspektörer genomförde en grundlig inspektion av Estonia enligt föreskrifterna för ovannämnda (hamnstats)kontroll under ledning av erfarna inspektörer från Sjöfartsverket i Sverige. (…) De svenska fartygsinspektörer som ledde övningen har förhörts av kommissionen och har uppgivit att fartyget var i gott skick och mycket välunderhållet.”

Å ena sidan hänvisar alltså Haverikommissionen till inspektionen i Tallinn när man slår fast att fartyget var sjövärdigt – å andra sidan avfärdar man inspektionen som en fejk när man får frågan om hur Estonia kunde släppas iväg trots att inspektörerna hittade allvarliga fel. Haverikommissionens förklaring till detta är att hamnstatskontrollen bara var en övning. Det moraliska i ett sådant agerande kan var och en fundera över. Den pedagogiska finessen med en övning av ett sådant slag – man hittar fel men underlåter att vidta de åtgärder som sjölagarna kräver – är också svårupptäckt.

Men går det verkligen att hävda att det bara var en övning? The Independent Fact Group har grans-kat de avtal som reglerade hamnstatskontrollen/övningen och kommer till en annan slutsats. Är denna riktig är det inte bara fråga om att Sjöfartsverket har en moralisk skuld, då är den också juridisk.
I avtalet ”Maritime Transports and Safety at Sea Prevention from Pollution on Maritime Environment Project Phase IV” mellan Ministry of Transport and Communications of Estonia och Svenska Sjöfartsverket”, tecknat 3 februari 1993, önskar den estniska myndigheten förordna Sjöfartsverket att såsom konsult assistera i frågor och service som beskrivs i avtalet. De estniska myndigheterna godkänner svenska Sjöfartsverkets offert att utföra uppdraget under förutsättning att BITS (The Swedish Board for Investment and Technichal Support, en avdelning inom SIDA) bistår med ekonomiskt stöd. I avtalets appendix A beskrivs bland annat vad som gäller för hamnstatskontroller: ”Brush-up seminar and on-the-job training for ship inspectors in Tallinn, implementing the Port State control methodology”. I avtalets appendix B beskrivs de åtaganden som esterna förbundit sig att följa. ”Provide all necessary permits, including facilitation of visa formalities and authorizations för the carrying out of the services.”
Det framgår klart i sjösäkerhetskonventionen Solas 74 att en inspektör som agerar på uppdrag av annan administration har samma skyldigheter och möjligheter att hindra fartyget att lämna hamn. Även enligt Paris MOU råder det ingen tvekan om att de svenska inspektörerna var förordnade att utföra hamnstatskontroller. De var i tjänst för att utföra en sådan kontroll på beställning av den estniska sjöfartsmyndigheten.

Därmed torde de svenska myndigheternas ansvar för Estoniakatastrofen vara bekräftat.