Skyll olyckan på chauffören!

Statens haverikommission värnar statens intressen, menar Knut Carlqvist. Och dit räknas Volvos.

Vid första anblicken är det en förtroendeingivande utredning på 34 sidor och tolv bilagor, Statens haverikommissions rapport O 1992:2 avseende en bussolycka i Måbödalen i Norge den 15 augusti 1988. I inledningen slås fast vad som hände:

Under färden i det branta vägpartiet genom Måbödalen har bussen förts på växellägen som inte medgett fartreducering annat än med kontinuerlig användning av bussens färdbroms. På grund av brister i bussens bromssystem har tillgänglig bromseffekt efter hand avtagit då bussen kommit in i Måbötunneln.

Under försök till nedväxling har föraren medvetet eller omedvetet manövrerat bussens bakaxelväxel (norrlandsväxeln) på sådant sätt att den hamnat i ett mellanläge, varvid bakaxeln frikopplats och motorbromsen upphört.

Alltså skenade bussen i utförsbacken och kolliderade med höger front i 97 km/h mot ett betongfundament vid tunnelns slut. Tolv barn och tre vuxna omkom, inklusive chauffören. 19 skadades. De kom från Kistatrakten, norr om Stockholm.

Kategorisk slutsats
Lekmän har svårt att invända. Möjligen förefaller slutsatsen i avsnittet 2.3, Överlevnadsmöjligheter, väl kategorisk. Att sätena lossnade och vek sig anses inte "avsevärt" ha ändrat skadebilden, inte heller att en del passagerare stod upp vid kollisionen. "Även om kraven på sätenas infästning varit desamma som gäller för trafikflygplan och säkerhetsbälten funnits inmonterade och använts, torde inte skadebilden väsentligt ha förändrats", heter det. Varför insisterar i så fall trafikflyget på att vi ska sitta fastspända?
Tvärbalkarna i ramen brast

Obduktionsprotokollen ägnas en och en halv rad, dödsorsaken har varit omfattande krosskador (10) eller svåra skallskador (5). Det är allt som sägs. Men av efterlevande har jag fått veta två saker. Krossskadorna var till del klämskador, som uppstått av att föremål och passagerare kommit farande bakifrån. Flera svåra skallskador har uppstått när passagerare kastades framåt i mittgången, som i sin främre del trycktes samman när tvärbalkarna i ramen brast.

Som regel är bussar försedda med diagonalstöd som ska bära av just vid sådana kollisioner, men denna Volvo B 58 var byggd på ett lastbilschassi. Att diagonalstöd saknades nämns inte i rapporten. Hur personskadorna uppstod diskuteras inte.

Det stora intresset ägnas bromsarna och förarens handhavande av norrlandsväxeln. Bussen hade passerat besiktningen i maj 1988. I juni och juli hade bromsarna vänster fram och höger bak reparerats, de två hjul där det senare konstaterades skador. Tryckluftsslangen läckte till vänster framhjul och en fixeringsbult saknades till justerhävarmen höger bak. Genom dessa defekter har bromsverkan varit nedsatt och föraren har på de växellägen han använt tvingats att ta "kontinuerlig hjälp av färdbromsen" - en dödssynd vid körning i berg.

Det finns förstås ett aber. Föraren visste att man inte håller farten med färdbromsen och han gick in i den 1,9 kilometer långa Måbötunneln med en hastighet av 26 km/h, omvittnad av såväl färdskrivaren som bakomvarande bilister. Det är först i tunneln som bussen skenar. Haverirapporten menar att det berodde på att föraren råkade lägga norrlandsväxeln i ett mellanläge under nedväxling, varpå motorbromsen upphörde. Det finns en annan förklaring.

Plus 15 eller plus 5?
Jag har talat med några tekniker och med bilprovningen och den fråga de ställer sig är: Vilken var temperaturen? Plus 15 grader uppger den norska polisen enligt rapporten. I de långa tunnlarna på 5-600 meters höjd i höglandet kl 19.15 i mitten av augusti? Nere i dalen möjligen.

Ett känt problem - studerat av Volvo sedan tidigt 70-tal - är att bromsventiler kan frysa redan vid plus 5, varför man måste hälla frysvätska i bromssystemet, något det syndas med sommartid. Det rök om bromsarna redan när bussen gick in i Måbötunneln och det behöver inte ha berott på att föraren legat på bromsen. Ventilen kan ha frusit i någon av de övre tunnlarna. Norrlandsväxeln styrs i sin tur av en elmotor som brukar sitta nära bromstrumman. Går bromsen varm kan elmotorn slås ut och då går det inte att växla.
Felet följs inte upp

Diagrammet från färdskrivaren finns uppskalat i den norska rapporten, inte i den svenska. Det visar inte den jämna kurva som skulle tyda på att föraren bromsat kontinuerligt. Tvärtom finns många hack. Han har växlat sig ner.

Felen på bromssystemet nämns inledningsvis som främsta orsak, men följs av någon anledning inte upp. Inget besiktningsprotokoll från AB Svensk Bilprovning bifogas och vad Volvo Lastbilar i Sollentuna haft för sig utreds inte heller. Kan man reparera bromscylindrar utan att kontrollera bromsslangarna? Kan man underlåta att byta bromsband när det kommit olja på dem? Slitaget på bromsarna var vid den tekniska undersökningen av vraket så allvarligt att det omöjligt kan ha uppstått på den sista resan mot Måbödalen.

Men den outtalade övertygelse som styrt haverikommissionen är att föraren på grund av bristande erfarenhet orsakade olyckan. Som död har han heller ingen möjlighet att försvara sig. Att bilprovningen eller Volvo haft del i katastrofen utesluts redan från början.

Ordförande för kommissionen var Olof Forssberg, som senare skulle utreda Estonias förlisning. Teknisk expert var Jan-Erik Jonsson, Volvo Bussar AB.

KNUT CARLQVIST

Artikeln tidigare publicerad i Finanstidningen